• 第一部分  正卷部分（请根据您的实际情况进行填写或在合适的选项上单击选择）

  • 请问您近三个月是否已填写过本问卷？
  • 1、 您对门诊的清洁程度和环境安静满意吗？
  • 2、 您认为服务设施（如座椅、轮椅、饮水机、无障碍设施等）是否考虑到老年人等老弱病残孕等相关人群的需求？
  • 3、 您对医院公示的信息方面满意吗？如医院介绍、专家门诊排班、重要科室和技术、投诉渠道和流程等。
  • 4、 您对本次就诊挂号体验是否满意？
  • 5、 您对候诊区的候诊秩序是否满意？
  • 6、 您在就诊科室报到后，到您进入诊室看病的等候时间满意吗？
  • 7、 您对本次就诊等候的时间（挂号、检查、取药、缴费）满意吗？
  • 8、 您觉得医院内的路标和就诊指示是否明确？
  • 9、 医生给您充足的时间让您叙述此次就诊的原因。（如症状、希望达到的治疗效果等）
  • 10、 当您询问问题时，医生用您能够理解的方式回答。
  • 11、 医生用充足的时间来回答您的问题。
  • 12、 医生充分地询问了您的家庭或生活状况是如何影响您的健康的。（如生活习惯、家族遗传病，家庭环境等）
  • 13、 您能够从医生处获取到所有您想得知的医疗信息（如预计治疗效果、手术方案的优劣、麻醉风险等）。
  • 14、 医生作出的诊疗方案尊重了您的意愿（如用药、手术方案等方面）。
  • 15、 您对护士服务（技术、态度）是否满意？
  • 16、 您对医技（检验、超声、放射、药房等）工作人员的服务是否满意？
  • 17、 您对院内其他工作人员（挂号收费、导医分诊、保洁保安、志愿者、社工等）的服务是否满意？
  • 18、 您对检查结果等资料的查询及打印服务满意吗？
  • 19、 您对本次费用支付便捷性（窗口、手机支付、一键支付等）是否满意？
  • 20、 您对互联网医院服务内容（如咨询、开药等）满意度如何？
  • 21、 您对医院就诊环境安全是否满意？
  • 22、 诊疗过程中工作人员是否注意保护您的身体及医疗信息隐私？
  • 23、 您是否有发现医务人员出诊迟到、长时间打电话或发微信等？
  • 24、 您对本次就诊的总体满意程度如何？（请根据您满意的程度在0－10之间来打分。分数越高，表示您越满意。）
  • 25、 您是否愿意将该医院推荐给您的亲朋或同事？（请根据您愿意推荐的程度在0－10之间来打分。分数越高，表示您推荐的意愿越高。）
  • 26、 您对门诊服务还有什么意见和建议？

  • 第二部分  基本信息

  • 1、 请问您的年龄多大？
  • 2、 您的性别是？
  • 3、 全流程花费多长时间？
  • 4、 您来自哪里？
  • 5、 您的付费方式是？
  • 6、 您的文化程度？
  • 7、 就诊科室：
  • 8、 希望您能留下自己的联系方式：

  • 结束语：感谢您的参与！祝您生活愉快！

  • 完成调查